30 de julio de 2013

Caso Clínico Master: Esto no le pasa al que no hace endodoncia

Hemos tenido que "secuestrar" el caso de Emerio por motivos congresiles y, a cambio, os colgamos un caso muy interesante de Carla Cremisini que incluye todo lo que nos puede pasar durante una endodoncia y demuestra que el tratamiento de conductos es uno de los procedimientos mas difíciles y trabajosos de la Odontología, queda dicho.


Paciente de 32 años, sin antecedentes médicos de Interés, se presenta a consulta con dolor muy intenso en 37 ante los estímulos térmicos y al examen clínico observamos una obturación profunda que se ha cambiado 2 veces por seguir con las molestias. A las pruebas de vitalidad tiene respuesta muy aumentada en 37 y normal en 36, 35 y 34. Percusión negativa, palpación negativa y sondaje fisiológico.


Lo diagnosticamos  como una pulpitis Irreversible.

Anestesiamos troncular con lidocaína. Al comenzar la apertura nos damos cuenta que tiene una limitación de apertura severa de unos 15 mm. de máxima y por la localización del diente, nos preparamos para la dificultad del caso por ese motivo.

Realizamos la apertura con fresa redonda y Endo Z con mucha dificultad.






Intrumentación:

Aislamos e intentamos permeabilizar con una lima del 10:
Distal: LT sin problemas a 20 mm
MV y ML: Cuesta permeabilizar, conductos muy estrechos y MV con curva prominente a nivel del tercio medio

Realizamos Preflaring con limas manuales del 15, 20 para ensanchar tercio coronal en conductos mesiales.

Intentamos intrumentar con Pathfile y al entrar en el conductos MV sale la Pathfile totalmente doblada (Recordamos la limitación de apertura y lo que nos costaba introducir el contraaángulo con la lima rotatoria.
Utilizamos una Sx para rectificar la apertura en MV y se separa la lima. Logramos Extraerla con facilidad y decidimos continuar con Mtwo.


 Pasamos Mtwo 10.04 - 15.05 - 20.06 y en este momento se separa la Mtwo del 20 en el conducto MV en el tercio medio.

Decidimos poner Hidróxido de Calcio y continuar en otra cita.

Próxima cita la semana siguiente:
- Nos ayudamos del microscopio para intentar ver la lima para extraerla o bien hacer el bypass.
- Como no vemos la lima, decidimos sobrepasarla. Pasamos mucho tiempo ocn limas del 8 y del 10 y no lo conseguimos, además intentamos permeabilizar el ML y nos damos cuenta que la lima está separada justo en donde se unen ambos conductos.

- Intentamos permeabilizar ambos y no lo conseguimos. Instrumentamos hasta la lima en MV y ML (a 19 mm) y el Distal a 20 mm
- Nos dedicamos a Irrigar mucho y activar con Endoactivator entre cada lima y un protocolo final de NaOCl 2,5% 60'' + EDTA 17% 60'' + NaOCl 2,5% 60''

Protocolo de Obturación
- Autofit del 4%, ya que instrumentamos hasta 40.04
- B&L alfa --> Down Pack
- B&L beta --> BackFil
- Cemento AHPlus



Según el artículo :



El pronóstico de dejar un fragmento separado dentro del conducto, al no haber lesión periapical, es de un 92,4%, por lo que esperemos que resulte favorablemente. ¿Qué pensáis vosotros según vuestra experiencia?


2 comentarios:

Anónimo dijo...

¡Hola a todos! Por fin encuentro un blog de endodoncia que merezca la pena.
Menudo caso difícil, aunque yo creo que lo hubiera resuelto de la misma forma; de todas formas, me surgen dos dudas importantes:
- ¿Siempre anestesiáis en endodoncia con lidocaína? ¿Hay agún motivo por el que no utilicéis articaína?
- ¿Cómo explicáis al paciente lo sucedido con la lima? Me pasó en una ocasión pero el paciente optó por extraer el molar a pesar de mi insistencia, mis intentos por extraerla, de la ausencia de sintomatología, y del buen pronóstico de la pieza bajo mi criterio.

Un saludo a todos y feliz vuelta a la rutina.

Dra. Vargas.

Anónimo dijo...

Dra. Vargas, Gracias por su comentario. Le contesto sus dudas:
Con respecto a la anestesia, suelo utilizar lidocaína cuando tengo que hacer endodoncias de dientes inferiores para anestesia troncular, porque según lo que he leído tiene un efecto más profundo que la articaína. Cuando pongo anestesia infiltrativa en superior si que pongo articaína.
Por otra parte, con respecto a lo sucedido con la lima, en este caso, se le comentó a la paciente antes de comenzar, que era una caso complicado por la limitación de apertura que tenía, por lo que cuando la lima se separó y al terminar la endodoncia, se le dijo a la paciente lo ocurrido y decidimos dejar la pieza en observación, ya que al estar bio, se esperaba un buen pronóstico; y efectivamente se ha hecho una revisión a los 3 meses y no presenta sintomatología ni lesión periapical.

Un saludo

Carla Cremisini