Caso clínico Master - Calcificación Resuelta
Nueva entrada en el blog, nuevo caso clínico del Master y, atención, ENTRADA NÚMERO 300 en el blog. ¡Toma ya!
Esta vez Jose de Paula nos envía este caso:
"Acude a nuestra consulta una paciente de 62 años de edad con molestias constantes en la parte antero-superior. A la exploración radiológica observamos una gran obturación en el incisivo lateral (12) y su conducto prácticamente omitido.
A la exploración clínica: vitalidad - en 12 y + en 11 y 13; percusión + en 12 y - en 11 y 13; palpación + en la zona del 12; y sondaje fisiológico. Diagnosticamos el caso como necrosis pulpar con periodontitis apical aguda.
Desde un primer momento sabíamos que el caso iba a tener su dificultad, debido a que en las radiografías de diagnóstico prácticamente no se podía ver el conducto del diente.
Es muy importante explicar en estos casos al paciente la situación de su diente y su complejidad, nos ahorraremos posibles problemas después del tratamiento. Decidimos realizar el tratamiento de conductos.
En una primera sesión comenzamos a buscar el conducto, siempre ayudándonos de magnificación (microscopio Opto Dental DM 2003 IBZ), y ultrasonidos. Realizamos apertura con fresa de diamante, empleamos en primer lugar la punta Star-X Nº2 para la zona más coronal y, seguidamente, continuamos bajando con la Star-X Nº3. Es clave durante este proceso la realización constante de radiografías para tener el control de la situación y evitar una posible perforación. Después de una intensa hora y media buscando el conducto sin éxito, decidimos continuar la siguiente semana. En las radiografías parece que estamos cerca de encontrar el conducto, pero nuestra sonda DG-16 nos dice una y otra vez lo contrario.
En la segunda sesión continuamos bajando hasta encontrar por fin el conducto, una vez localizado realizamos la endodoncia de manera normal.
Los datos "técnicos" del tratamiento son:
LT: 25mm. Instrumentado con la secuencia: K-File 08, 10, 15, 20; PathFile 13, 16, 19; ProTaper S1, S2, F1; Profile 25.06 y 30.06. Calibre apical: 30. Irrigamos y activamos ultrasónicamente Hipoclorito de Sodio 4,25% durante toda la instrumentación, EDTA 17% durante 30” y último lavado de Hipoclorito 30”. Destacar la utilización de Glyde como lubricante durante la instrumentación con limas manuales.
Para obturar utilizamos el sistema Thermafil, y cemento AH Plus.
Hasta aquí la entrada 300. ¡Nos vemos la semana que viene en Cadiz!
Esta vez Jose de Paula nos envía este caso:
"Acude a nuestra consulta una paciente de 62 años de edad con molestias constantes en la parte antero-superior. A la exploración radiológica observamos una gran obturación en el incisivo lateral (12) y su conducto prácticamente omitido.
A la exploración clínica: vitalidad - en 12 y + en 11 y 13; percusión + en 12 y - en 11 y 13; palpación + en la zona del 12; y sondaje fisiológico. Diagnosticamos el caso como necrosis pulpar con periodontitis apical aguda.
Desde un primer momento sabíamos que el caso iba a tener su dificultad, debido a que en las radiografías de diagnóstico prácticamente no se podía ver el conducto del diente.
Es muy importante explicar en estos casos al paciente la situación de su diente y su complejidad, nos ahorraremos posibles problemas después del tratamiento. Decidimos realizar el tratamiento de conductos.
En una primera sesión comenzamos a buscar el conducto, siempre ayudándonos de magnificación (microscopio Opto Dental DM 2003 IBZ), y ultrasonidos. Realizamos apertura con fresa de diamante, empleamos en primer lugar la punta Star-X Nº2 para la zona más coronal y, seguidamente, continuamos bajando con la Star-X Nº3. Es clave durante este proceso la realización constante de radiografías para tener el control de la situación y evitar una posible perforación. Después de una intensa hora y media buscando el conducto sin éxito, decidimos continuar la siguiente semana. En las radiografías parece que estamos cerca de encontrar el conducto, pero nuestra sonda DG-16 nos dice una y otra vez lo contrario.
En la segunda sesión continuamos bajando hasta encontrar por fin el conducto, una vez localizado realizamos la endodoncia de manera normal.
Los datos "técnicos" del tratamiento son:
LT: 25mm. Instrumentado con la secuencia: K-File 08, 10, 15, 20; PathFile 13, 16, 19; ProTaper S1, S2, F1; Profile 25.06 y 30.06. Calibre apical: 30. Irrigamos y activamos ultrasónicamente Hipoclorito de Sodio 4,25% durante toda la instrumentación, EDTA 17% durante 30” y último lavado de Hipoclorito 30”. Destacar la utilización de Glyde como lubricante durante la instrumentación con limas manuales.Para obturar utilizamos el sistema Thermafil, y cemento AH Plus.
Comentarios
Me parece un caso fantásticamente resuelto. Enhorabuena a Jose de Paula.
Estoy de acuerdo en que en estos casos las radiografías son muy útiles pero me surge una duda.
No se si este caso se realizó en el master pero si es así, No sería mas conveniente realizar una CBCT después de no encontrar el conducto en la primera sesión? Si con la Kodak 9000 se pueden hacer cortes de 0.076 mm entonces creo que ese sería el diámetro mínimo para que un conducto se pudiera ver en la CBCT (corregirme si me equivoco en eso). En ese caso la CBCT sería de más ayuda ya que nos proporciona la visualización de nuestra apertura y del conducto también en sentido vestíbulo-lingual.
No pretendo que esto sea una crítica, como he dicho me parece que el caso esta muy bien resuelto, solo me gustaría discutir sobre el uso de la CBCT en estos casos.
Un abrazo
En mi caso no disponemos de CBCT en la clínica y, una vez explicado correctamente pros y contras con el paciente y llegado a un acuerdo, nos lanzamos a intentar solventar el caso. En la segunda cita, radiográficamente veía cerca el conducto y no costo localizarlo.
Mi opinión en cuanto al uso de la CBCT es clara, es un método diagnóstico fabuloso, y si se tiene la opción, debería utilizarse con mayor frecuencia.
En mi caso no disponemos de CBCT en la clínica y, una vez explicado correctamente pros y contras con el paciente y llegado a un acuerdo, nos lanzamos a intentar solventar el caso. En la segunda cita, radiográficamente veía cerca el conducto y no costo localizarlo.
Mi opinión en cuanto al uso de la CBCT es clara, es un método diagnóstico fabuloso, y si se tiene la opción, debería utilizarse con mayor frecuencia.
En primer lugar darte la enhorabuena por el buen manejo del caso. Y sobre todo por como has respetado la forma original.
Quería hacerte dos cuestiones: una si en la segunda cita, cuando encontraste el conducto, confirmaste las pruebas diagnósticas (necrosis o por el contrario estaba vital), y la segunda parte, es si crees que el uso de quelantes en gel, crees que te facilita, o podrías haber empleado otra sustancia, o incluso no haber empleado nada.. hasta que punto crees que fue importante el empleo del gel. Gracias
Un abrazo
Roberto Estévez
Una vez localizamos el conducto en la segunda cita, en ningún momento hubo un sangrado pulpar y confirmamos desde mi punto de vista el diagnóstico inicial. En cuanto al uso del gel de EDTA, lo empleo como mero lubricante en casos de conductos calcificados ya que me proporciona seguridad ante la rotura de la lima. Es desmineralizante, pero considero que su utilización en la fase de instrumentación inicial no va a alterar la dentina del conducto y posteriormente no quedarán restos del mismo, ya que insistimos mucho en la irrigación con NaOCl y activación de este durante toda la endodoncia.
Una vez localizamos el conducto en la segunda cita, en ningún momento hubo un sangrado pulpar y confirmamos desde mi punto de vista el diagnóstico inicial. En cuanto al uso del gel de EDTA, lo empleo como mero lubricante en casos de conductos calcificados ya que me proporciona seguridad ante la rotura de la lima. Es desmineralizante, pero considero que su utilización en la fase de instrumentación inicial no va a alterar la dentina del conducto y posteriormente no quedarán restos del mismo, ya que insistimos mucho en la irrigación con NaOCl y activación de este durante toda la endodoncia.
Mi más sincera enhorabuena, porque casos como este que nos presentas son de los que nos hacen "sudar la gota gorda" en la consulta.
Con respecto a lo de la CBCT, realmente tengo dudas de si se podría llegar a apreciar el conducto en su porción más calcificada (la coronal). Supongo que la CBCT sí nos estaría ofreciendo una información más exacta de la dirección que llevamos (sobre todo en el plano vestíbulo-lingual) pero dado el número de proyecciones radiográficas que has realizado, veo que no había dudas con respecto a esa correcta dirección.
Enhorabuena otra vez
Un abrazo, Óliver