Caso clínico. Retratamientos y cirugía...
Hola de nuevo. Primer caso que subo como ex-alumno y también primera cirugía que hago fuera del máster.
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Acude a consulta mujer de 65 años para revisión. Sin antecedentes médicos de interés.
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| Periapicales tomadas en 2009 |
En 2009 se hicieron unas periapicales de la zona, donde se observó una imagen radiolúcida en el 23 (click en la imagen para ampliar). Sin embargo, no se volvió a plantear el tratamiento hasta tres años después.
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| Periapicales tomadas en 2012 |
En su última visita, en 2012, se toman nuevas periapicales y un TAC (no adjunto) donde se confirma la gran lesión del 23 y también otras más pequeñas (en 13, 12 y 21).
A la inspección clínica presenta coronas de recubrimiento total de procelana correctamente ajustadas, sin filtraciones. No se observan fístulas.
Radiográficamente observamos una posible falta de obturación en la zona apical de los incisivos y caninos. También podemos ver que el 12 tiene un poste de fibra de vidrio, y que el conducto del 23 está transportado.
El 21 presenta unas lesiones radiolúcidas laterales.
La paciente nos informa de que los tratamientos de conductos se realizaron hace unos 8 o 10 años.
Molestia a la palpación en zona del 21 y del 23, coincidiendo con la pérdida de la tabla externa. Percusión negativa en todos los dientes (13 - 23). No movilidad. Sondaje fisiológico en toda la zona.
Llegamos a un diagnóstico de periodontitis apical causada, posiblemente, por una falta de sellado apical (13, 12, 21, 23). Parece que son lesiones de larga evolución, pues la paciente refiere “molestias al tocarse en la zona” desde hace más de 5 años.
Se nos plantean dos opciones de tratamiento:
- Opción 1: Retratamientos ortógrados de 13, 12, 21 y 23 y posible cirugía periapical.
- Opción 2: Retratamientos ortógrados de 13, 12 y 21 + Cirugía periapical con apicectomía de 23.
Consideramos que el tratamiento ortógrado en el 23 sería insuficiente y nos decantamos por el segundo plan de tratamiento.
PRIMERA CITA: Retratamientos ortógrados
Realizamos los retratamientos de 13, 12 y 21.
En los tres casos desobturamos con limas GT Accesorias y Profile 25.06, ayudados con limas manuales y Micro-debriders.
El poste de fibra del 12 lo eliminamos con una fresa Gates-Glidden a la que cortamos la punta para que tuviese un corte activo.
Sólo realizamos un ensanchado y calibrado apical con limas manuales.
Irrigamos con NaOCl 4% + EDTA 17% activado sónicamente con Endoactivator
La obturación se hizo con gutapercha y System B + Extruder + cemento sellador Topseal.
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| Radiografías finales tras retratamientos de 13, 12 y 21 |
SEGUNDA CITA: Cirugía periapical con apicectomía
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| Imagen de la lesión tras pequeña osteotomía y una vez eliminada |
En la segunda cita, 1 semana después, realizamos un colgajo para poder acceder al ápice del 23 y también del 21 (queríamos descartar una posible fisura y sellar correctamente esos conductos laterales). Confirmamos visualmente la gran lesión que rodeaba el ápice del 23.
Realizamos una resección radicular del 23 con preparación del conducto “a retro” y sellado con MTA Angelus.
En el caso del 21, simplemente hicimos una pequeña preparación con ultrasonidos del foramen principal y de los dos conductos laterales visibles (que coincidían con las lesiones). También los sellamos con MTA.
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IZQ: #21 con conducto principal y conductos laterales obturados con MTA
DCH: #23 tras apicectomía y obturación a retro con MTA.
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| Resumen tratamientos |
Quedamos pendiente de revisiones.
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Se que el caso es mejorable en muchos aspectos, y por eso lo comparto... Para que opinéis y me digáis qué hubierais hecho o qué hubieseis dejado de hacer en mi lugar.
(Durante la cirugía yo me limité a hacer la apicectomía, preparación de conductos y sellado.)
Como comentarios, decir que fue complicado el calibrado de los ápices de los dientes retratados de forma ortógrada. En la radiografía final tras la cirugía, se ve cómo el material extruido en el 12 se ha “separado” del foramen. Eran calibres de entre 60 y 80, lo cual me hizo dudar de si utilizar MTA o no. Finalmente lo obturé con gutapercha, pues estoy más acostumbrado a manejarla y porque en caso de necesitar una segunda cirugía, sería más sencilla la preparación a retro.
También fue muy complicado el acceso al ápice del canino. Gracias a la incisión que realizó el cirujano fue posible acceder a él y prepararlo correctamente.
Gracias, y... Nos vemos en Cádiz!
PD: Me encanta la nueva opción de poner "leyendas" tras las imágenes...
Comentarios
Tan solo quería consultarte un par de cosillas:
En primer lugar, con respecto al diagnóstico, comentas, que el fracaso endodóntico (“posiblemente”) sea por falta de sellado apical. Esto hubiera sucedido, si en el momento en que le hicieron las endodoncias, el diagnóstico hubiera sido de necrosis pulpar con periodontitis apical, ya que creo, que si hubieran sido vitales, otro gallo cantaría, no?. ¿Tienes alguna información sobre estos antecedentes? Otra posibilidad, que es la que yo barajo, es que las endodoncias no se realizaran de forma correcta. Y con esto no me refiero a la condensación lateral (técnica de obturación que ha funcionado siempre), me refiero más a la “limpieza de los conductos”. Tal vez no se aisló correctamente, no se utilizó el irrigante adecuado, el tiempo o la técnica óptima para hacerlo llegar lo más apical posible. Lo que podría implicar una contaminación del sistema de conductos y del material de obturación desde el principio, lo que provocó el fracaso, que no dio la cara hasta pasado 2-3 años… y es aquí donde quería llegar: dejaste de re-tratar el 11 y el 22… ¿fue el TAC lo que hizo que te decidieras por ésta opción? O tal vez la sintomatología?. Te lo comento, porque me da la sensación que el 11 tiene lesión, aunque también es cierto que el 22 parece limpio).
Para terminar, y perdón por “la brasa” que estoy dando, me gustaría que comentaras un poco el tipo de colgajo que se utilizó. Ya se que no lo hiciste tu, pero, como comentas, no siempre es sencillo alcanzar el ápice de un canino sin deteriorar demasiado los tejidos blandos. A ver si le sacas una fotillo el día de la retirada de los puntos.
Enhorabuena de nuevo, ya sabes que me ha encantado lo de la obturación de los conductos laterales con MTA. Qué ganas tengo de ver las revisiones!
Un abrazo
- Efectivamente, habría diferencia si hubiese estado vital o necrótico... El fracaso seguramente venga más bien de cómo hicieron la endodoncia (aislamiento, irrigación, etc.). De todas formas creo que es relativamente sencillo que se contamine el diente durante el tratamiento. Nunca lo sabremos!
Comenté lo del sellado apical porque me dio la sensación de que estaba poco trabajado cuando "entré".
- Si, el dejar de retratar el 11 y el 22 fue por las imágenes del TAC. En principio las lesiones están alrededor de los dientes que retratamos. Esperemos que no haga falta tocarlos también.
Es cierto que las 6 endodoncias las realizó el mismo odontólogo y en todas trabajaría de forma similar. Entonces... ¿por qué no retratar todas? Básicamente por ir paso a paso. Sabemos que muchas veces la endodoncia es muy agradecida, y es posible que tanto el 11 como el 22 sean un éxito...
- Se hizo una incisión intrasulcular desde el 26 (con descarga vertical), y a partir del 23 se mantuvieron papilas (puedes verlo en la foto) hasta mesial del 21.
Un abrazo.
Estaremos pendientes de las revisiones! me alegra leerte!
un abrazo
- "Webmaster", vaya preguntita... Está hecho con laservisiografía (VistaScan). A 2000dpi, tal y como viene configurado. Me aconsejas subirlo?