Caso Clínico Master - Duda Diagnóstica
Hola a todo el mundo, siguiendo con la serie de casos de los alumnos de 1º del Master esta vez tenemos algo diferente. Una endodoncia no finalizada en la que ha surgido una duda diagnóstica. Así se lo pedí a Lourdes García, que me enviara un caso para discutir un poco y así animar mas los comentarios. Esperamos vuestra participación. Ahí va:
Apertura sin anestesia (prueba de la cavidad) porque no tenia muy claro la necrosis de 12. Efectivamente, abrimos la cámara y no hay ningún signo de vitalidad. Aislamos con dique de goma. Nada más tocar la cámara con la sonda DG16 veo como empieza a supurar.
Paciente de 35 años de edad que acude a consulta por dolor en 12. Dice que ha tenido dos episodios de absceso apical agudo y edema inflamatorio. Ahora nos llega sin esa sintomatología.
INSPECCIÓN:
Diente en maloclusión, vestibulizado. Paciente bruxista. Pequeño empaste con amalgama de plata en mesial. En Rx gran lesión radiolúcida que abarca desde 11 a 13. No fistula ni en vestibular ni en palatino.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
PRUEBA DE SENSIBILIDAD --> 13 positiva, 12 negativa y 11 positiva
PERCUSIÓN --> 13 negativa, 12 positiva y 11 ligeramente positiva.
PALPACIÓN --> 13 normal, 12 positiva, pequeño absceso apical y 11 normal
SONDAJE --> en los tres fisiológico
DIAGNÓSTICO : NECROSIS PULPAR CON PERIODONTITIS APICAL AGUDA
TRATAMIENTO : NECROPULPECTOMIA, con o sin cirugía periapical (¿?)
Planificamos el tratamiento en dos sesiones;
1ªSESIÓN:
Apertura sin anestesia (prueba de la cavidad) porque no tenia muy claro la necrosis de 12. Efectivamente, abrimos la cámara y no hay ningún signo de vitalidad. Aislamos con dique de goma. Nada más tocar la cámara con la sonda DG16 veo como empieza a supurar.
Hago Preflaring rotatorio con S1, determinamos la longitud de trabajo que es de 19,5 mm. GlydePath con limas k #15,#20 ISO y pasamos limas S1, S2, F1 y F2 a LT. Calibrado final apical 40/08.
Irrigación continua con hipoclorito de sodio al 2,52%. Irrigación final con hipoclorito de sodio al 2,5%, con activación dinámica manual (Machtow), EDTA 17% y alcohol.
Decido colocar hidróxido de calcio porque parece que supura un poco el conducto todavía al secar con las puntas de papel.
Coloco Oxifosfato de cinc como provisional.
2ª SESIÓN --> a los 10 días.
Abro, irrigo en abundancia, activo irrigante de forma manual, ya que no dispongo en la clínica de activación sónica. Vuelvo a limpiar el conducto. Seco el conducto para obturar y hago patency con lima K 10, y en ese momento empieza a supurar de nuevo. Fue imposible obturar. Dejé de nuevo hidróxido de calcio en el conducto y coloqué provisional (oxifosfato de cinc).
AHORA OS FORMULO UNAS CUESTIONES PARA QUE ME AYUDEIS:
1.- ¿Qué opinais de activar el irrigante con Irrisafe?, ¿hay peligro de extruir irrigante al periápice y lesionar los tejidos (accidente por hipoclorito) con un calibre del 40?
2.- ¿Qué puedo hacer si en la próxima sesión me vuelve a supurar y no me deja obturar?
3.- Cuando obture el conducto, ¿pensáis que se debe de esperar para ver la evolución de la lesión o pensáis que lo mejor es hacer la cirugía periapical lo antes posible, por la lesión tan grande que presenta?
Eso es todo. Muchas gracias y espero que no se me haya olvidado de poner ningún dato.
Lourdes
ACTUALIZACIÓN DEL CASO
Lourdes nos manda la rx del caso terminado, estaremos a la espera de que pasa.
Lourdes
ACTUALIZACIÓN DEL CASO
Lourdes nos manda la rx del caso terminado, estaremos a la espera de que pasa.
Comentarios
En cuánto a tu pregunta de la supuración, algunos autores propugnan dejar el hidróxido de calcio un mínimo de 14 días intraconducto pues dicen que es cuando comienza a actuar.
Un caso muy bonito!
Saludos
Respecto a activar con irrisafe,yo no lo haría puesto que tienes una gran destrucción del periapice y mucho riesgo de producir un accidente por hipoclorito. Seguiría irrigando como lo estas haciendo.
Referente a la cirugía, antes de plantearla sí que esperaría a ver la evolución, porque aunque la lesión sea muy grande es perfectamente posible que el cuerpo lo regenere sólo una vez se haya eliminado la causa de la infección. Si esto no ocurre, siempre estarás a tiempo de hacer la cirugía, pero yo le daría una oportunidad.
Por último, te recomiendo que revises bien la oclusión y que no haya ninguna interferencia ni prematuridad, porque es muy posible que esto sea lo que le ha producido la necrosis, y si continúa existiendo el problema oclusal tendrás un fracaso de la endodoncia.
Espero haberte servido de ayuda. un saludo a todos!!
Yo me pregunto el porque de esa necrosis??
Quizás te ayudaría mucho a dejar la pasta bimix intraconducto a modo temporal (no con el cemento sellador) ya que según tu vecino, el Dr.Ruiz de Gopegui (nose si esta bien escrito..) va muy bien en lesiones tan grandes..
Respecto la cirugía, creo que ya habrá tiempo para ello....
Suerte¡¡¡¡
Gracias Alex tb.
Por cierto Compi, no he tratado ningún caso con pasta bi-antibiótica, aunque si que confio en el Dr. Jesus Ruiz de Gopegui. Todo será estudiarlo!
un saludo
Compi, tu has usado el bimix? yo no tengo ningún caso con esta pasta, pero vamos, confio en el Dr. Jesus Ruiz de Gopegui y será cuestión de ver casos, publicaciones...estudios!!!!
bueno muchas gracias por todo
Pero vamos, visto lo visto y si a la segunda o tercera cita no deja de supurar, hacía CBCT y si tiene tabla vestibular suficiente si que hacía cirugía para limpiarlo bien... Aunque el 11 también se afectaría.
Me recuerda a este que hice hace casi 2 años...
http://master-endodoncia.blogspot.com/2011/06/presento-un-caso-de-una-gran-lesion.html
Un caso muy interesante. ¿Tienes pensado qué hacer con la oclusión (si estás segura de que ésa es la causa) una vez obtures? Sólo aliviarla eliminando las interferencias (ajuste oclusal temporal?) o empezar un tratamiento ortodóntico? Tiene maloclusión generalizada? Tal vez prefieras vigilar? A ver si tienes suerte, paso a paso!! Un beso
Amaia
Yo tengo varios comentarios-preguntas.
1- Según las últimas recomendaciones de la AAE sobre nomenclatura diagnóstica el diagnóstico apropiado con los síntomas y signos que tenía el primer día sería Periododontitis Apical Sintomática, se intenta evitar el término aguda porque es díficil determinar si esta lesión es aguda o crónica reagudizada solo con nuestras pruebas diagnósticas. En cualquier caso una vez realizada la apertura y tienes esa cantidad de supuración tu diagnóstico puede cambiar a absceso apical ya que cualquier acumulo localizado de exudado purulento en un tejido u órgano es un absceso. Me parecía importante aclarar esto para después poder discutir sobre que vamos a usar como medicamento intra-conducto.
2- Mi primera duda es sobre el régimen de irrigación. Por que el uso de alcohol como irrigación final?
3- En cuanto al uso del hidróxido de calcio es cierto que algunos estudios sitúan su pico máximo de acción en 14 días. Ciertos estudios han demostrado que el hidróxido de calcio puede no ser efectivo en la elimanación de ciertas bacterias como E. Faecalis y A. Israelii, este último no ha sido asociado con dientes que presentan peridontitis apical sintomática pero si con abscesos apicales. En estos casos donde el hidróxido de calcio puede no funcionar al 100%, probablemente el hecho de irrigar con NaOCl durante varias sesiones conseguira más resultados que el uso de hidroxido de calcio en sí.
Ciertos estudios también han demostrado que puedes conseguir un mejor efecto bactericida contra especies resistentes al hidróxido de calcio mezclando este con gel de chlorhexidina (aunque si luego vas a irrigar con NaOCl ya sabes el riesgo de producción de PCA)
4- En cuanto al uso de la pasta bi-antibiótica (ciprofloxacino y metronidazol) , el caso es que no hay evidencia científica que soporte una mejor actividad antimicrobiana de esta pasta con respecto al hidróxido de calcio. Los estudios de Sato y Hosino probaron trimix o alterando la minociclina por cefaclor pero nunca usando solo ciprofloxacino y metronidazol. Si tu conoces algún estudio que demuestre que tiene la misma capacidad antibacteriana me encantaría leerlo. Además de eso están los riesgos de usar antibióticos por vía "tópica"(sensibilización) y en una sola aplicación con una dosis baja (resistencias). Una última razón para no usarlo sería el hecho de que el hidróxido de calcio no solo elimina bacterias pero también eleva el pH y promueva la reparación ósea, cosa que dudo ocurra con los antibióticos.
En definitiva mi consejo en estos casos es no preocuparse tanto por que medicamento intraconducto usar (yo seguiría con hidróxido de calcio) y más por tener una segunda sesión para hacer una buena irrigación. NaOCl al 5.25%, no le veo mucho problema a activar con irrisafe en un diámetro 40 así como endovac podría ser una muy buena herramienta.
Un saludo y buena suerte con el caso.
pd: De acuerdo con Marta Alonso en esperar antes de hacer la cirugía.
- amaia, la causa de la necrosis seguramente sea por trauma oclusal, el paciente es muy bruxista. No tiene ninguna otra causa que pueda haberlo provocado. Una vez hecho el tratamiento y haber saneado el resto de piezas le colocará una férula de descarga.
- bueno Arturo, ya veo que lees mucho y estas muy bien informado, gracias por tus consejos. Para activar el irrigan, sé que lo ideal es Endovac, pero resulta que no dispongo de él, por ello me tengo que apañar con irrisafe, o activación manual.
En cuanto al diagnostico de la lesión, llamalo como más te guste. En este caso, se admiten todos los términos que has nombrado porque cumple esos requisitos...crónica seguro, y agudizada también, repetitiva pues también, ya que ha tenido varios episodios de inflamación. Supurativa, lógico porque drena exudado, que lo quieres llamar por ello, absceso apical, me parece también estupendo. Gracias por ayudarme a ampliar mi vocabulario diagnóstico, y muy muy muy bien explicado todos los términos.
En cuanto a la concentración del hipoclorito, por qué te parece que lo ideal es emplearlo al 5,25%???, porque según lo que tengo entendido, la concentración del hipoclorito no es lo importante en la eliminación de todo el material orgánico sino que influye más el tiempo de irrigación, su activación, su continuo recambio...
Bueno y en cuanto a lo de esperar evolución, es lo que llevo en mente. Esperaremos para ver si necesita realmente cirugía periapical.
un beso
- amaia, la causa de la necrosis seguramente sea por trauma oclusal, el paciente es muy bruxista. No tiene ninguna otra causa que pueda haberlo provocado. Una vez hecho el tratamiento y haber saneado el resto de piezas le colocará una férula de descarga.
- bueno Arturo, ya veo que lees mucho y estas muy bien informado, gracias por tus consejos. Para activar el irrigan, sé que lo ideal es Endovac, pero resulta que no dispongo de él, por ello me tengo que apañar con irrisafe, o activación manual.
En cuanto al diagnostico de la lesión, llamalo como más te guste. En este caso, se admiten todos los términos que has nombrado porque cumple esos requisitos...crónica seguro, y agudizada también, repetitiva pues también, ya que ha tenido varios episodios de inflamación. Supurativa, lógico porque drena exudado, que lo quieres llamar por ello, absceso apical, me parece también estupendo. Gracias por ayudarme a ampliar mi vocabulario diagnóstico, y muy muy muy bien explicado todos los términos.
En cuanto a la concentración del hipoclorito, por qué te parece que lo ideal es emplearlo al 5,25%???, porque según lo que tengo entendido, la concentración del hipoclorito no es lo importante en la eliminación de todo el material orgánico sino que influye más el tiempo de irrigación, su activación, su continuo recambio...
Bueno y en cuanto a lo de esperar evolución, es lo que llevo en mente. Esperaremos para ver si necesita realmente cirugía periapical.
un beso
El abordaje del caso que haces me parece adecuado. Citas de hidróxido de calcio hasta parar la supuración es una buena elección. Y mucha paciencia.
En cuanto a tu protocolo de irrigación me parece adecuado también. En estos casos una buena activación, volumen y renovación del hipoclorito es primordial más que su concentración. No buscamos disolver materia orgánica, sino eliminar todas las bacterias que podamos intentando erosionar lo menos posible el colágeno de esa dentina que ya estamos agrediendo con el hidróxido de calcio. Una gran concentración del hipoclorito es algo que no debe preocuparte demasiado.
Estoy impaciente por ver la finalización de este caso.
Un beso gordo
Contestando a la pregunta de porque NaOCl al 5.25% tengo que decir que yo si creo que la concentración es muy importante. De acuerdo con Juan en que en este caso el objetivo principal es la eliminación de bacterias (en biofilms). Desde luego hay controversia sobre este asunto cuando miramos a la literatura, por ello creo que lo mejor es leer detenidamente el material y método de cada estudio. Para mi algunos de los estudios más relevantes sobre este tema son los de Dunavant 2006, Clegg 2006 y Wang 2012 los tres publicados en el JOE. Dunavant et al concluyen que no hay diferencias en la eliminación de biofilm entre 1% y 6% pero cuando miras a la metodología puedes ver que ellos no crearon el biofilm en tejido dentinario dentro de un conducto sino en una placa de cultivo bacteriano y para hacer los test sumergieron esta placa directamente en NaOCl, obviamente ninguna bacteria puede sobrevivir a estar totalmente sumergida en hipoclorito, pero esto no es lo que sucede en el diente cuando nosotros irrigamos donde los biofilms están creciendo en túbulos dentinarios, conductos laterales, istmos, etc...
Clegg et al crearon sus biofilm en dentina de dientes extraídos y testaron NaOCl al 6%, 3% y creo que 1% también. Observaron que solo concentración al 6% consiguió eliminar todo el biofilm y obtener 0% CFU en un cultivo posterior de la muestra.
En la misma linea Wang et al testaron diferentes concentraciones de NaOCl y otros irrigantes y concluyeron que NaOCl 6% era significativamente mas efectivo eliminando biofilms que NaOCl 2%.
Es cierto que los tiempos de actuación en estos estudios varian entre 1 y 5 minutos(en los tres estudios) y eso es mucho menos que el tiempo de actuación en clínica si bien también es cierto que en estos estudios la placa de cultivo(Dunavant) o la sección de dentina(Clegg y Wang) es sumergida en el irrigante por lo tanto el contacto de la solución con el biofilm está garantizado, cosa que no ocurre en el tercio apical y en zonas de díficil acceso en clínica desgraciadamente.
Así que en mi opinión la concentración de NaOCl importa y mucho, aunque por supuesto el recambio, el método de activación, la penetración y el tiempo de actuación son igualmente importantes.
Me parece también importante el punto de Juan sobre el efecto del hipoclorito y el hidróxido de calcio en las propiedades físicas de la dentina. Aunque no tengo muy claro cuanta influencia pueda tener esto sobre el riesgo de fracturas verticales en comparación con la remoción de estructura coronaria para el acceso cameral. Estaría bien que alguien discutiera sobre eso algún día en el blog...
Un abrazo,
Arturo
UN SALUDO Y GRACIAS A TODOS.
LOURDES
Un caso muy bonito, a ver como evoluciona.
Una pregunta: sin ánimo de crear polémica, en cuanto a la cirugía periapical en lesiones mayores de 10mm de diametro, qué criterios valoráis para realizarla (con su correspondiente estudio histopatológico) o no realizarla?
Con qué frecuencia programais controles posteriores?
No pregunto este caso en concreto sino en general. Sobre todo por la posibilidad de que no sea lo que se espera, y principalmente desde un caso que he vivido hace poco, que lo que en un principio pareció una pequeña lesión periapical por necrosis de 14 y 15 realmente era un Linfoma No Hodgkin (cuando esté publicado os lo envío).
Un saludo a todos y gracias!!
Un caso muy bonito, a ver como evoluciona.
Una pregunta: sin ánimo de crear polémica, en cuanto a la cirugía periapical en lesiones mayores de 10mm de diametro, qué criterios valoráis para realizarla (con su correspondiente estudio histopatológico) o no realizarla?
Con qué frecuencia programais controles posteriores?
No pregunto este caso en concreto sino en general. Sobre todo por la posibilidad de que no sea lo que se espera, y principalmente desde un caso que he vivido hace poco, que lo que en un principio pareció una pequeña lesión periapical por necrosis de 14 y 15 realmente era un Linfoma No Hodgkin (cuando esté publicado os lo envío).
Un saludo a todos y gracias!!