Caso Clínico Master: Molares inferiores - ¿Anatomía Fácil?
Volvemos del verano estrenando nueva clínica para el Master y posteando un nuevo caso clínico. Esta vez es Pilar Muñoz que nos presenta un caso bien bonito. Ahí vamos:
Paciente de 54 años de edad, sin antecedentes médicos de
interés. Acude a la consulta con molestias a la masticación y refiere que se le
impacta comida entre los molares en el cuarto cuadrante. En un primer examen
oral vemos una gran caries en el 46 y procedemos a hacer las pruebas
diagnósticas pertinentes. Vitalidad negativa en 47 y 46 y positiva en 45,
palpación negativa en 47,46,y 45 y percusión positiva en 47 y 46, negativa en
45. Sondaje fisiológico.
Hacemos una radiografía y vemos una gran caries que se
extiende hasta la cavidad pulpar.
Nuestro diagnóstico es: necrosis pulpar con periodontitis apical aguda.
Antes de hacer la apertura me fijo que la raíz mesial es extraña (o a mí me lo parece). También me da la sensación de que las raíces tienen bastante curvatura hacia distal.
Limpio la caries distal y pongo un cavit para evitar la filtración por distal durante el tratamiento. Mientras endurece el cavit, ponemos anestesia troncular con lidocaína y refuerzo por vestibular e intraligamentosa con articaína. Realizamos la apertura con una fresa redonda y después terminamos de modificar la apertura con una endo Z.
Instrumentación:
Localizo en primero lugar con la sonda DG16 MV, ML , DV y DL, los distales no sé muy bien si es uno o dos, pero decidimos instrumentarlo como dos. Tras situar los conductos paso una pathfile del #1, #2 y #3 hasta 16mm, después paso una S1 a 16mm también. Mientras tanto vamos renovando el hipoclorito (5,25%) en todo momento. Tras pasar la S1 mido la longitud de trabajo con una lima del 10. MV: 21; ML:20; DV: 21,5; DL:18,5. una vez permeabilizado y medido los conductos, decidimos ponernos a buscar el MC (o conducto de Oliver). Vemos en primer lugar que la sonda parece engancharse un poco y decidimos ahondar con el ultrasonido.
Cogemos una lima del 10 e intentamos introducirla en el istmo entre los mesiales y parece que se introduce poco a poco. Vuelvo a coger una pathfile del #1 y hago la misma secuencia que en los conductos anteriores. Tras permeabilizar y medir los 5 conducto hago una conductometría con limas del 20.
Después comprobar la longitud, paso una S1 y una S2 a longitud y finalmente una 25.06 de Mtwo. compruebo el stop apical con una lima manual del 25 y tras cerciorarme de que hay stop realizo el siguiente protocolo final de irrigación: Endoactivator NaOCl 2,5% 30'' + EDTA 17% 30'' + NaOCl 2,5% 30'
- Autofit del 6%, ya que instrumentamos hasta 25.06
- B&L alfa --> Down Pack
- B&L beta --> BackFil
- Cemento AHPlus
Viendo la proyección final me parece que los 3 conductos mesiales tienen salidas independientes y en la proyección distal se ve claramente que los dos conductos distales son independientes. ¡Una anatomía preciosa!
Comentarios
Un saludo,
Arturo
En primer lugar quería agradecerte tu comentario. Antes de comenzar el tratamiento de conductos examinamos junto con la persona que lo va a restaurar la viabilidad de la pieza. Aunque en estas radiografías parece muy comprometida la posibilidad de reconstrucción, al sondar a hueso en distal, tras limpiar la caries, el margen que teníamos era de 3,5 mm, por lo que hemos optado por hacer una reconstrucción de composite, sin hacer alargamiento coronario,(1) consiguiendo una buena hemostasia y posteriormente poner un overlay(2) como medida más conservadora dado la estructura remanente que tenemos lo permite.
Una vez más gracias por tu comentario,
Un saludo,
Pilar.
1. Padbury A, Jr., Eber R, Wang HL. Interactions between the gingival and the margin of restorations. Journal of clinical periodontology. 2003 May;30(5):379-85.
2. Dietschi y cols. Restauración de diente endodonciado. Vías de la Pulpa 2011. Editorial Elsevier.
La primera es si se propuso al paciente hacer el retratamiento del 47 (parece que hay filtración coronal). Este diente podría dar problemas en el futuro, si no los está dando ya.
La segunda es acerca de la anestesia: en el texto pone troncular con lido y refuerzo bucal + intraligamentosa con arti (quizá haya alguna errata). ¿Por qué reforzasteis con arti en lugar de lido ¿Piensas que con periodontitis apical aguda una infiltración intraligamentaria pueda diseminar la infección?
Otras preguntillas son en cuanto a la instrumentación: ¿Se hizo una determinación previa de la longitud del 46 con la Rx de diagnóstico? ¿Por qué se escogieron los 16mm como medida de referencia inicial? ¿Por qué primero Path File y luego S1 y no al revés?
No te doy más la vara y te reitero mi enhorabuena por el caso. Es de los que dan envidia.
Un beso gordo! ;D
¡Me alegra que te guste el caso! Es el resultado de todo lo que he aprendido este año tanto de los profesores como de vosotros!
Para empezar respondiendo a tus preguntas te diré que sí, el retratamiento del 47 está planificado, aunque en las radiografías expuestas no se aprecia tiene imagen apical, aunque el paciente no refería sintomatología en esa pieza lo hablamos con él y acordamos abordar el retratamiento del 47.
Referente a la anestesia suelo poner lidocaína como troncular porque hay diversos artículos que hablan del mayor riesgo de parestesias del nervio dentario inferior con el uso de articaína para este fin, (1-4) y pongo articaína como suplemento porque he leído que además de reforzar en gran medida la anestesia de la pieza en cuestión (5), parece ser que ejerce una mayor potencia anestésica que la lidocaína utilizada de esta forma. (6) En cuanto a la diseminación de la infección por infiltración ligamentaria no lo había oído antes, me gustaría que me informaras si hay literatura sobre ello para poder tenerlo en cuenta en la práctica clínica.
En cuanto a tus preguntas de instrumentación, siento no haberlo especificado en el texto, pero normalmente, además de orientarme por la longitud media estandarizada de este molar, que suele ser de 21mm (7), tomo una longitud tentativa en la radiografía inicial que previamente he tomado con posicionador. Tomé 16mm como longitud inicial porque de esta forma consigo una limpieza inicial el tercio cervical y medio antes de llegar a los últimos milímetros apicales, con lo que intento evitar llevar una mayor cantidad de bacterias al ápice, además de proporcionarme una mayor facilidad para llegar a longitud de trabajo.
Finalmente mi decisión de pasar pathfiles antes de la S1 es para aumentar el diámetro inicial del conducto y crear una vía de deslizamiento para evitar el atornillamiento de la punta de la S1, ya que la pathfile del 3 tiene un diámetro en la punta de 19 y la S1 de 17, me aseguro que en todo momento la punta de la S1 se encuentre liberada en el conducto. De este modo intento evitar que se fracture la punta de la S1.
Todavía no hemos empezado el máster y ya se te echa de menos Juan!!
Un besotee grande! y gracias de nuevo!
1. Garisto, Gabriella A.; Gaffen, Andrew S.; Lawrence, Herenia P.; Tenenbaum, Howard C.; Haas, Daniel A. The Journal of American Dental Association (JADA), 2010 Oct; 5(5); 197-205.
2. Haas DA, Lennon D. J Can Dent Assoc. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administration. 1995 Apr;61(4):319-20, 323-6, 329-30.
3. Haas DA. J Am Coll Dent.. Articaine and paresthesia: epidemiological studies. 2006 Fall;73(3):5-10
4. Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D. J Am Dent Assoc. Articaine hydrochloride: a study of the safety of a new amide local anesthetic. 2001 Feb;132(2):177-85
5. Rachel Matthews, Melissa Drum, Al Reader, John Nusstein, Mike Beck. Articaine for Supplemental Buccal Mandibular Infiltration Anesthesia in Patients with Irreversible Pulpitis When the Inferior AlveolarNerve Block Fails. Journal of Endodontics. 2009 March. Vol 35(3); 343-6.
6. Vivek Aggarwal, Anurag Jain, Debipada Kabi . Anesthetic Efficacy of Supplemental Buccal and Lingual Infiltrations of Articaine and Lidocaine after an Inferior Alveolar Nerve Block in Patients with Irreversible Pulpitis Research Article. Journal of Endodontics. 2009 July ;Vol 35 (7); 925-9.
7. Vertucci y cols. Morfología del diente y preparación de la cavidad al acceso. Vías de la Pulpa 2001. Editorial Elsevier.
Agradezco muchísimo su comentario y sus felicitaciones. Al igual que usted, pienso que una buena restauración en este caso es fundamental, y nos esforzaremos al máximo porque así sea.
Gracias de nuevo.
Un Saludo,
Pilar