Caso Clínico: Irriga or Die
Hola a todos, estamos aquí preparando el 4º encuentro de promociones del Master UEM y el aula clínica y, además subimos casos, todo muy científico. Esta semana tenemos un bonito caso de Almudena Moreno (alumna de 1º de Master) que nos presenta un molar inferior de alta gama, además nos realiza unas preguntas finales para que comentéis.
Ahí vamos:
Se pueden
observar en el tercio apical de ambar raíces salidas laterales obturadas. Una
vez más la anatomía nos demuestra que cada día con nuestras endodoncias nos
enfrentamos a complejos sistemas de conductos que no alcanzamos con la
instrumentación jugando la irrigación por tanto, un papel clave en la limpieza
y posterior éxito de nuestros tratamientos.
Ahí vamos:
Acude a la Clínica Universitaria Odontológica una paciente de 56 años de edad, sin antecedentes médicos de
interés por molestias en el cuarto cuadrante. Nos la refieren de PCC para
realización de endodoncia con apertura realizada y material provisional.
En un primer examen
oral vemos una gran caries en el 46 y procedemos a hacer las pruebas
diagnósticas pertinentes observándose:
-
Vitalidad -,
-
Percusión
ligeramente +,
-
Sondaje de 5
mm.
-
No presenta
movilidad
Diagnóstico: Necrosis pulpar con
periodontitis apical aguda.
Tratamiento: Endodoncia. Se comentó
al referidor y a la paciente que se consideraba poco viable la restauración de
la pieza pero ambos decidieron realizarla puesto que la paciente quería
intentarlo todo antes de la extracción.
-
MV: 20 mm
-
ML: 20 mm
-
D: 21 mm
Instrumentación:
-
Glide Path
hasta #20
-
Protaper S1 y
MTWO hasta 25.06
Irrigación
-
Se irrigó
durante todo el tratamiento entre lima y lima con hipoclorito.
-
Como
protocolo de irrigación final utilicé NaOCl 5,25% 30'' + EDTA 17% 30''
+NaOCl 5,25%
30''. Todo el ciclo se activó con Endoactivator.
Obturación
-
Condensación
vertical mediante System B.
o
Down Pack: B&L alfa (Autofit 6%).
o
BackFill:
B&L beta
-
Cemento top
seal y obturación
provisional con Cavit.
Se pueden
observar en el tercio apical de ambar raíces salidas laterales obturadas. Una
vez más la anatomía nos demuestra que cada día con nuestras endodoncias nos
enfrentamos a complejos sistemas de conductos que no alcanzamos con la
instrumentación jugando la irrigación por tanto, un papel clave en la limpieza
y posterior éxito de nuestros tratamientos.
Dudas diagnósticas:
-
¿Qué protocolo
de irrigación utilizáis en vuestra práctica endodóntica? ¿Creéis importante la
erosión dentinaria que pueda producirse en el lavado final con hipoclorito en
cuanto a la resistencia a la fractura del diente?
Comentarios
¿Qué diferencia tu protocolo de actuación en una necropulpectomía respecto a una biopulpectomía?
¿Tu protocolo de irrigación es el mismo? ¿Consideras necesario o más efectivo el uso de activación utrasónica en lugar de sónica?
A mi personalmente no me preocupa la erosión dentinaria producida por los irrigantes demasiado teniendo en cuenta la cantidad de diente que eliminamos para llegar al sistema de conductos y con nuestras limas sobre todo a nivel del tercio coronal. Seguro que a esa pregunta te puede contestar mejor Javier García Baeza.
Saludos
Veo que la cantera sigue funcionando al máximo rendimiento.
A tu pregunta sobre la erosión te voy a intentar aportar algo a la gallega: ¿sueles calcular el tiempo que te va a llevar realizar el tratamiento de conductos y la concentración de hipoclorito que vas a utilizar durante el mismo? ¿realizarías un lavado final con suero? Suponiendo que fueras a trabajar cerca del dentario...¿modificarías la concentración del irrigante? ¿informarías al paciente del riesgo de parestesia?
Muchísimas gracias por compartir tu caso con todos nosotros. Es brillante.
Un fuerte abrazo
Considerando que la presencia bacteriana en necropulpectomías es mayor que en biopulpectomías la irrigación debe ir encaminada a conseguir una mayor desinfección. En necropulpectomías aumento el volumen del irrigante, el recambio, la temperatura y el tiempo de exposición a éste. Además, es necesario incrementar su efectividad con activación sónica o preferiblemente con instrumentos ultrasónicos si se dispone de ellos. Por otro lado, sigo confiando en la aplicación de hidróxido de calcio durante 2 semanas como medicación intraconducto en caso de presentar absceso peripapical.
Un abrazo
Es muy complicado calcular con exactitud el tiempo y volumen de irrigante que empleamos en cada tratamiento para poder cuantificar la erosión que vamos a producir. En cualquier caso, me preocupa mucho más la cantidad de estructura dentinaria radicular que eliminamos mediante la instrumentación y más concretamente, la disminución de la resistencia a la fractura de la pieza que estamos tratando. Podría plantearme el lavado final con suero para eliminar el EDTA en dientes que se encuentren muy debilitados.
En los casos próximos al nervio dentario utilizaría ENDOVAC como sistema de irrigación, puesto que se ha demostrado que no produce extrusión de irrigante (Nielsen, 2007) y me aseguraría de obtener un adecuado control apical para evitar la salida de material de relleno durante la obturación.
Un abrazo
Suponiendo que necesitamos al menos un calibre 35 previo uso del Endovac...¿Cómo piensas que afectaría esto en cuanto a la susceptibilidad a la fractura, por ejemplo de este diente que nos presentas?
¿Qué concentración de hipoclorito piensas que es la mínima necesaria para eliminar las bacterias?
Muchas gracias
¿Qué opinas de utilizar Bimix o Trimix en lugar de hidróxido de calcio en ese tipo de casos que has descrito? ¿Y de la dificultad para eliminar el hidróxido de calcio y que este pueda interferir en el sellado del sistema de conductos?
Saludos
En este caso no utilicé Endovac puesto que efectivamente tendría que aumentar el calibre al menos hasta un 35 (la punta de la microcánula mide 32) y considero que debilitaría innecesariamente el diente que ya está bastante comprometido. Endovac me parece especialmente útil en caso de tener un elevado riesgo de extrusión como ocurre en dientes con ápices abiertos.
La concentración de hipoclorito ideal para la eliminación de bacterias intraconducto es motivo de controversia. Lo lógico es pensar que a mayor concentración mayor desinfección pero también mayor toxicidad en caso de extrusión. Clegg en 2006 obtuvo que sólo el hipoclorito al 6% es capaz de eliminar los biofilms cuando se compara con concentraciones del 1 y 3%. Sin embargo, el tiempo de activación en su estudio fue de 15 minutos siendo mayor el tiempo que debemos dedicarle en la práctica clínica. George Sirtes 2005 afirma que la concentración de hipoclorito al 1% a 60ºC es más efectiva que al 5,25% a temperatura ambiente. Por tanto, en mi opinión no es tan importante la concentración de hipoclorito como el tiempo de actuación, la temperatura y la activación.
Yo no soy muy partidaria del uso de pastas biantibióticas o triantibióticas intraconducto puesto que considero que podrían producir los problemas que conlleva la administración de antibióticos por vía tópica tales como sensibilización y resistencias. Por otro lado, tengo entendido que los antibióticos no favorecen la reparación ósea, función que si posee el hidróxido de calcio por su capacidad de alcalinizar el medio con el que se encuentra en contacto. En cualquier caso, más que la medicación intraconducto que dejemos entre citas me parece más importante que nos esmerarnos en una buena irrigación en ellas.
Con respecto a la retirada hidróxido del conducto lo más habitual es instrumentar con la LAM e irrigar con abundante NaOCl y EDTA (este último, neutraliza los restos de hidróxido de calcio que podrían impedir la reacción química con el sellador y los quelatos que dificultan la eliminación posterior con la irrigación). Van der Sluis en 2006 concluye que la irrigación ultrasónica pasiva con NaOCl es más eficaz en la eliminación de hidróxido de calcio de los conductos artificiales que utilizando sólo la jeringa de irrigación. Sin embargo, probablemente no seamos capaces de eliminarlo en su totalidad y no sé hasta qué punto la presencia de ciertos restos nos compromete el sellado de la obturación.
He aprendido mucho con este caso tuyo.
Saludos
Saludos
Un abrazo fuerte! :D
Estupendo caso, pero me quedan un par de dudas:
Como alumna de primero de master...
Parece que el molar tiene bastante destrucción por distal, ¿Cómo conseguiste un aislamiento correcto?
Vuestro master es conocido por el amplio uso que hacéis del microscopio desde el primer día, supongo que lo utilizarías para este caso, ¿Cómo te apañas para enfocar bien la arcada inferior?
Por último, me gustaría conocer tu opinión sobre la CBCT, ¿la usarías de manera rutinaria para casos como este? ¿intuiste de esas bifurcaciones en el tercio apical sin necesidad de más pruebas?
Gracias. Un cordial saludo.