Caso Master: Quién no rompe limas es porque no hace Endodoncia
Hola a todos, antes de nada agradecemos desde aquí a todos los asistentes, ponentes, alumnos del master y antiguos alumnos de Master la asistencia y participación en el Aula de Endodoncia y el IV encuentro Promociones del Master.
Volvemos a la chicha con un nuevo caso de los alumnos de primero de Master. Esta vez es Antonio Conde que nos trae un caso en el que le pasó una cosa que solo le pasa al que hace endodoncia (ojo a como explica el caso para que ni Alejandro ni Juan Algar le pillen).
Ahí va:
Paciente con dolor en 46 presenta: Movilidad - Persusión V + Sondaje fisiológico y Sensibilidad +. Se le diagnostica como pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda y se le realiza una biopulpectomía.
Apertura rectangular con Endo Z ; preflaring Sx 1/3 coronal, localización de conductos (Raypex 6) con lima del 15:
- MV 20 mm (conducto principal)
- ML 19 mm
- DL 20 mm (conducto principal)
- DV 19 mm
Nos encontramos ante una anatomía Tipo II según Vertucci en ambas raíces. En la raíz distal la anatomía más frecuente es la tipo I según el artículo de Oliver Valencia:
“Morfología interna del primer molar mandibular permanente. Influencia del uso de Ultrasonidos y del microscopio operatorio en la localización de conductos” Valencia de Pablo, Ó. Pérez Zaballos, MT. Péix Sánchez, M.Estévez, R. Cisneros.
Irrigación en la instrumentación con 5.25% NaOCL.
Se instrumenta con Protaper Universal S1,S2 (pincelando) a L.T.
Comienzo con limas de finalización= F1 ( cuesta en MV pero llega a L.T.), procedo con la F2 ( llego a L.T. en todos los conductos excepto MV). Retrocedo en dicho conducto y vuelvo a pasar la F1 hasta que se fractura.
Mi actuación en dicho conducto: introducir limas manuales 10,15 y 20 hasta intentar sobrepasarla (nunca rotatoria). La derivo al Máster de Endodoncia para seguir trabajando el conducto.
Entre ambas citas la paciente no refiere molestia ninguna (señal de que la lima fracturada no le molesta).
2º Cita
Consigo sobrepasar la lima fracturada hasta un 20 K manual (no intento quitarla con un micro-debrider u otros sistemas ya que tras la curvatura es muy complicado, además de que puedo deformar bastante el conducto pudiendo debilitarlo).
¿Por qué sobrepaso? “ Incidencia of rotatory Profile instrument fracture and the potencial for bypassing in vivo” K.S. Al-Fouzan.
Determino mi calibrado manual obteniendo:
DV y DL 30
MV 20 (sobrepasando la lima)
ML 25 (hasta el tope ofrecido por la lima separada)
Realizo mi protoco de irrigación: NaClO 5.25% - EDTA 17% - NaClO 5.25% y activación sónica con punta 25.04 ( no empleo ningún sistema ultrasónico por el riesgo de romper la lima de activación).
Obturo con Unidad alfa 55.06 (downpack), beta (backfilling) y cemento Top Seal.
Distales: con Autofit calibrado 30.06
ML: Autofit 25.06 (hasta la lima separada).
MV: cono del 20 de gutapercha 2% + condensación lateral en el downpack y introduzco el transportador de calor (45.04) hasta donde pueda (-5 mm L.T.).
Coloco bolita de algodón + Cavit y cito para su restauración definitva.
¿Por qué creo que se me ha roto la lima? ¿Por qué las he sobrepasado y no intentado eliminarla?¿Pronóstico?
Puede estar ocasionado por la fatiga cíclica ( por el grado de curvatura de la raíz además de que la lima no era su primer uso, sino que presentaba 5; y a eso le sumamos la erosión que provoca el NaOCl sobre ella cuando trabaja).
1. DEFECTS IN ROTARY NICKEL-TITANIUM FILES AFTER CLINICAL USE Boonrat Sattapan, Garry J. Nervo, Joseph E. A. Palamara and Harold H. Messer. Journal of Endodontics 2000.
2. COMPARISON BETWEEN A NOVEL NICKEL-TITANIUM ALLOY AND 508 NITINOL ON THE CYCLIC FATIGUE LIFE OF PROFILE 25/.04 ROTARY INSTRUMENTS
Eugenia Johnson, Adam Lloyd, Sergio Kuttler, and Kenneth Namerow. JOE 2008
Según el artículo que muestro debajo, tendrá un buen pronóstico por haberse roto en una biopulpectomía, donde habia llegado a instrumentar hasta una F1 en un principio, llegando a sobrepasarla y tener un buen sellado aparentemente (el tiempo nos lo dirá).
3. ROTATORY NITI INSTRUMENT FRACTURE AND ITS CONSEQUENCES (REVIEW ARTICLE) Parashos et al Journal of Endodontics 2006.
¿Por qué no he usado otro sistema más flexible, como por ejemplo MTWO?
Según el artículo que indico más abajo Protaper Universal Vs Mtwo siguen adecuadamente la curvatura del conducto sin variaciones/ diferencias entre ambos sistemas. ( Sólo cuando se llega hasta una F2, como es el caso)
Effects of Two Nickel-Titanium Instrument Systems, Mtwo versus ProTaper Universal, on Root Canal Geometry Assessed by Micro–Computed Tomography
Guobin Yang, Guohua Yuan, Xiaofei Yun Xuedong Zhou, Bojin Liu and Hongkun Wu,
JOE — Volume 37, Number 10, October 2011
Volvemos a la chicha con un nuevo caso de los alumnos de primero de Master. Esta vez es Antonio Conde que nos trae un caso en el que le pasó una cosa que solo le pasa al que hace endodoncia (ojo a como explica el caso para que ni Alejandro ni Juan Algar le pillen).
Ahí va:
Paciente con dolor en 46 presenta: Movilidad - Persusión V + Sondaje fisiológico y Sensibilidad +. Se le diagnostica como pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda y se le realiza una biopulpectomía.
- MV 20 mm (conducto principal)
- ML 19 mm
- DL 20 mm (conducto principal)
- DV 19 mm
Nos encontramos ante una anatomía Tipo II según Vertucci en ambas raíces. En la raíz distal la anatomía más frecuente es la tipo I según el artículo de Oliver Valencia:
“Morfología interna del primer molar mandibular permanente. Influencia del uso de Ultrasonidos y del microscopio operatorio en la localización de conductos” Valencia de Pablo, Ó. Pérez Zaballos, MT. Péix Sánchez, M.Estévez, R. Cisneros.
Irrigación en la instrumentación con 5.25% NaOCL.
Comienzo con limas de finalización= F1 ( cuesta en MV pero llega a L.T.), procedo con la F2 ( llego a L.T. en todos los conductos excepto MV). Retrocedo en dicho conducto y vuelvo a pasar la F1 hasta que se fractura.
Mi actuación en dicho conducto: introducir limas manuales 10,15 y 20 hasta intentar sobrepasarla (nunca rotatoria). La derivo al Máster de Endodoncia para seguir trabajando el conducto.
Entre ambas citas la paciente no refiere molestia ninguna (señal de que la lima fracturada no le molesta).
2º Cita
Consigo sobrepasar la lima fracturada hasta un 20 K manual (no intento quitarla con un micro-debrider u otros sistemas ya que tras la curvatura es muy complicado, además de que puedo deformar bastante el conducto pudiendo debilitarlo).
¿Por qué sobrepaso? “ Incidencia of rotatory Profile instrument fracture and the potencial for bypassing in vivo” K.S. Al-Fouzan.
Determino mi calibrado manual obteniendo:
DV y DL 30
MV 20 (sobrepasando la lima)
ML 25 (hasta el tope ofrecido por la lima separada)
Realizo mi protoco de irrigación: NaClO 5.25% - EDTA 17% - NaClO 5.25% y activación sónica con punta 25.04 ( no empleo ningún sistema ultrasónico por el riesgo de romper la lima de activación).
Obturo con Unidad alfa 55.06 (downpack), beta (backfilling) y cemento Top Seal.
Distales: con Autofit calibrado 30.06
ML: Autofit 25.06 (hasta la lima separada).
MV: cono del 20 de gutapercha 2% + condensación lateral en el downpack y introduzco el transportador de calor (45.04) hasta donde pueda (-5 mm L.T.).
Coloco bolita de algodón + Cavit y cito para su restauración definitva.
¿Por qué creo que se me ha roto la lima? ¿Por qué las he sobrepasado y no intentado eliminarla?¿Pronóstico?
Puede estar ocasionado por la fatiga cíclica ( por el grado de curvatura de la raíz además de que la lima no era su primer uso, sino que presentaba 5; y a eso le sumamos la erosión que provoca el NaOCl sobre ella cuando trabaja).
1. DEFECTS IN ROTARY NICKEL-TITANIUM FILES AFTER CLINICAL USE Boonrat Sattapan, Garry J. Nervo, Joseph E. A. Palamara and Harold H. Messer. Journal of Endodontics 2000.
2. COMPARISON BETWEEN A NOVEL NICKEL-TITANIUM ALLOY AND 508 NITINOL ON THE CYCLIC FATIGUE LIFE OF PROFILE 25/.04 ROTARY INSTRUMENTS
Eugenia Johnson, Adam Lloyd, Sergio Kuttler, and Kenneth Namerow. JOE 2008
Según el artículo que muestro debajo, tendrá un buen pronóstico por haberse roto en una biopulpectomía, donde habia llegado a instrumentar hasta una F1 en un principio, llegando a sobrepasarla y tener un buen sellado aparentemente (el tiempo nos lo dirá).
3. ROTATORY NITI INSTRUMENT FRACTURE AND ITS CONSEQUENCES (REVIEW ARTICLE) Parashos et al Journal of Endodontics 2006.
¿Por qué no he usado otro sistema más flexible, como por ejemplo MTWO?
Según el artículo que indico más abajo Protaper Universal Vs Mtwo siguen adecuadamente la curvatura del conducto sin variaciones/ diferencias entre ambos sistemas. ( Sólo cuando se llega hasta una F2, como es el caso)
Effects of Two Nickel-Titanium Instrument Systems, Mtwo versus ProTaper Universal, on Root Canal Geometry Assessed by Micro–Computed Tomography
Guobin Yang, Guohua Yuan, Xiaofei Yun Xuedong Zhou, Bojin Liu and Hongkun Wu,
JOE — Volume 37, Number 10, October 2011
Comentarios
Tengo un par de preguntas jejejeje
1. ¿Por qué utilizas lima del 15 para medir en lugar de una más fina?
2. ¿Piensas que la forma de utilizar la F1, desconozco si pincelaste, pudo influir en la rotura? A mi por ejemplo me ha pasado.
Muy bien explicado para que ni Juan Algar ni Alejandro te pillen. Otros vendrán que te pillarán jejejeje
Saludos
Lo primero felicitar a Antonio por el caso tan chulo que nos trae. Ha sido valiente por ponernos un caso de esos que todos nos ponemos a silbar cuando nos ocurre y que nos trae a la mente la famosa frase que para nuestros adentros retumba al romperse una lima ..."Lo sabía" jijijij. A partir de aquí intentar sacarla, sobrepasarla o "camuflarla" es una labor de chinos.
En cuanto al diagnóstico del caso yo sólo la hubiera considerado pulpitis irreversible sintomática, siempre y cuando esa sensibilidad que se nos muestra en el caso fuera muy aumentada (en el texto pone "+" sin más y el dolor referido por el paciente es en 46 sin explicar si es espontáneo o provocado o si es dolor a la masticación). El dolor a la percusión bien podría ser debida a la impactación de alimentos.
En cuanto al abordaje del caso me parece correcto teniendo en cuenta el diagnóstico realizado.
Un abrazo a todos.
¿qué pronóstico tienen los dientes con limas rotas en su interior?
Abrazos a todos.
Alejandro:
- Personalmente empleo una lima del 15 porque la visualizo mejor en la Rx ( fíjate por ejemplo en la 3º Rx, cuando empleo la lima del 10 para intentar sobrepasar el fragmento separado del MV que no se discierne muy bien a la altura a la que se encuentra). Además, la lima del 15 me ofrece una firmeza y estabilidad a la hora de localizar mi foramen fisiológico que la del 10 no me lo da (atendiendo a los diámetros promedio de los forámenes fisiológicos en los 1º molares mandibulares según el artículo:
mesiales 0.21-0.31 y distales 0.24.-0.34.
Morphology of the Physiological Foramen: I. Maxillary and Mandibular Molars.
Marroquín 2004
- La F1 la introduje en el conducto con movimientos de picoteo; yo creo que en la separación del instrumento intervinieron varios factores: curvatura del conducto, los usos que tenía la lima, la erosión del NaOCL junto con la esterilidad de ésta...
Respecto a tus preguntas Juan:
- El síndrome del Septo lo tuve en cuenta, pero lo descarté al ver en boca que presentaba un buen punto de contacto.
No obstante, el dolor que presentaba la paciente era continuo tras ingerir bebidas frías (en forma de calambre) y a la masticación.
Muchas gracias y espero haber resuelto vuestras dudas acerca del caso.
Los estudios clínicos recogen que el pronóstico del tratamiento no se ve significativamente afectado por la fractura y retención del instrumento siempre y cuando halla un buen sellado.
Crump MC ,Natkin E. Relation ship of broken root canal instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 1970;80:1341–7.
Además, se recomienda que en caso de separación del instrumento dentro del conducto, se debe incluir el fragmento en la obturación final del tratamiento.
Fox J, Moodnik RM, Greenfield E, Atkinson JS. Filling root canals with files: radiographic evaluation of 304 cases. NY State Dent J 1972;38:154 –7.
Sin embargo, varios estudios confirman que el pronóstico empeora en presencia de una imagen periapical radiolúcida preparatoria en lugar de la fractura de instrumento de por sí.
Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture on outcome of
endodontic treatment. J Endod 2005;31:845–50.
Bergenholtz G, Dahlén G. Advances in the study of endodontic infections: introduction. Endod Topics 2004;9:1– 4.
Pettiette MT, Conner D, Trope M. Procedural errors with the use of nickel-titanium rotary instruments in undergraduate endodontics. J Endod 2002;28:259.
Parashos P, Messer HH. Rotary NiTi Instrument Fracture and its Consequences. J Endod 2006.
En conclusión y atendiendo al caso, al ser biopulpectomía sin tener imagen radiolúcida previa y observando la obturación final: espero, creo y confío que tenga buen pronóstico, no obstante le haré revisión a los 6 meses, 1 año...
Un abrazo fuerte