Caso Clínico Master: Bifosfonatos y Endodoncia
Hola a todos, comenzamos la serie de casos de alumnos del Master (los de primero ya están en segundo) con un par de casos que nos ofrece Marta Gomez en los que el paciente está tratado con bifosfonatos, interesante dato en la historia médica en el que la endodoncia tiene mucho que decir.
Ahí vamos:
Nos derivan al máster una paciente de 68 años en tratamiento con bifosfonatos por molestias en la zona del 26. Esta pieza dentaria fue endodonciada hace aproximadamente 3 años. A la exploración visual observamos dos fístulas en el paladar a nivel del 26. Realizamos las pruebas diagnósticas pertinentes: Percusión ligeramente positiva, palpación positiva, sondaje de 9mm en palatino, así como una fistulografía y una CBCT. Las pruebas indican que este molar puede estar fisurado.
En la radiografía periapical observamos una imagen radiolúcida periapical. Observando las imágenes del CBCT se aprecia una gran lesión radiolúcida en la raíz palatina, así como otra lesión en la raíz mesial que puede ser debido a un stripping en el conducto MV. 
Explicamos a la paciente que sospechamos que su pieza dentaria esté fisurada y explicamos que vamos a realizar la apertura del 26 para buscar una posible fisura con el microscopio y confirmar nuestra sospecha. Si no observásemos ninguna fisura procederíamos al retratamiento de dicha pieza.
Encontramos una fisura tal como lo sospechábamos en el suelo de la cámara pulpar. La fisura se extiende desde palatino hacia mesial del conducto distal por lo que el tratamiento endodóncico no es viable.
Derivamos a la paciente a su médico informándole del diagnóstico de dicha pieza para que planifique la extracción del molar 26.
La paciente acude unas semanas después de haberse realizado el RAR por un absceso en vestibular del 46. Se repiten las pruebas diagnósticas: Sensibilidad negativa, sondaje de 10mm en vestibular, percusión y palpación levemente positivas. En la radiografía periapical se observa además una pequeña lesión en furca, así como el ligamento ensanchado.
En la inspección visual observamos además una pequeña fisura en el reborde distal de la pieza que puede ser la causa de la necrosis de dicha pieza. Se realiza la apertura siguiendo la fisura y observándola con el microscopio. La fisura llega hasta la cámara pulpar pero no al suelo de la cámara por procedemos al tratamiento de conductos.
Utilizamos para la instrumentación el sistema Mtwo.
MV: LT 18mm; instrumentación hasta 25.06
ML: LT 19mm; instrumentación hasta 25.06
D: LT19mm; instrumentación hasta 35.06 (calibrado apical con Profile)
Irrigamos con hipoclorito de sodio al 5,25% y realizamos una activación sónica de NaOCl 5,25%/ EDTA 17%/ NaOCl 5,25% con Endoactivator.
La obturación de los conductos se realiza mediante un downpack utilizando autofit del 6% y cemento Topseal con la unidad alfa del y el backfill con la unidad beta del sistema B&L.
Colocamos algodón y cavit para la obturación provisional y rebajamos la oclusión en esa pieza. Recomendamos una férula de descarga por ser una paciente bruxista.
La paciente está asintomática tras el tratamiento de conductos y el sondaje profundo en vestibular ha remitido.
Comentarios
Me encanta ver que los nuevos endobrothers seguís dándole duro.
Me he quedado con ganas de ver la CBCT del primer caso.Seguro que la imagen era muy chula.
Una cuestión para discutir. Si la fisura del primer caso hubiera sido en la raíz mesiovestibular de ese molar y pudiéramos hacer una amputación radicular de forma predecible con razonables posibilidades de éxito... ¿La harías? ¿Recomendarías la exo directamente? ¿Tendrían igual de riesgo de osteonecrosis la amputación radicular y la exodoncia?
Muchas gracias por compartir el caso. Es de esos que nos dan mucho juego y posibilidad de discutir.
Un beso gordo!
Efectivamente existe el riesgo de osteonecrosis maxilar por lo que se debe suspender el tratamiento con bifosfonatos al menos durante tres meses antes de realizar la exodoncia. Bajo mi punto de vista el riesgo de osteonecrosis sería mayor en una amputación radicular que en una exodoncia ya que en la amputación radicular se trata de una cirugía en la que tenemos que levantar colgajo y hacer osteotomía. La exodoncia se intentaría realizar lo más atraumática posible mediante odontosección por lo que yo recomendaría en el supuesto caso de que la fisura sólo estuviese en la raíz MV la exodoncia.
Saludos!!!