Caso Clínico Master: La Caries ataca de nuevo
Ya hemos empezado un nuevo curso en el Master y nos hemos pasado por el Congreso de la Sociedad Europea de Endodoncia en Barcelona en el que se entregaron dos premios a compañeros del Master como anunciamos en nuestra página en Facebook. Así que volvemos al trabajo nuevamente y colgamos otro caso de uno de nuestros alumnos de segundo. En esta ocasión Miguel Cortés se atreve con un molar que estaba deshauciado el pobre. Ahí vamos.
En
cuanto a la instrumentación, nos costó un poco conseguir patency en el conducto
distal ya que tenía una pequeña curva en el tercio apical, nos ayudamos de
precurvar limas K del 8# y del 10# e introducir la lima del 10 de Mtwo hasta
longitud de trabajo con poca presión previo pincelado. Usamos el mismo sistema rotatorio hasta una
30.05 irrigando continuamente con hipoclorito sódico al 2,5%.
De
protocolo final de irrigación utilizamos activación sónica ya que según Desai en
2009 es un sistema muy seguro. Las activaciones fueron 30’’ de hipoclorito ,
30’’ de EDTA al 17% y 30’’ de hipoclorito en cada conducto.
Paciente
varón de 60 años sin antecedentes médicos de interés. Acude al master de
endodoncia, derivado por su odontólogo general para valorar la pieza 3.7. El
paciente se encuentra asintomático, nos comenta que las únicas molestias son
por el acúmulo de comida en la zona.
A la
exploración oral encontramos la pieza 3.7 con una mesioversión a causa de la
ausencia del 3.6, y una caries en el punto de contacto distal que llega
yuxtagingival. La sensibilidad era negativa, sin molestias a la percusión
vertical ni a la horizontal, tampoco dio positivo en palpación.
En
la exploración radiográfica confirmamos gran caries distal que causa periodontitis
apical asintomática.
El
tratamiento que vamos a realizar es la Necropulpectomía con previa reconstrucción
distal para así poder dar más predictibilidad a nuestro tratamiento de
conductos.
Para
reconstruir la pared distal tuvimos mucho cuidado con no obturar el conducto
distal aislándolo con una punta de papel del 30# que tras polimerizar
retiramos.
Comenzamos
la endodoncia y nos encontramos un molar inferior con una anatomía en “C”
incompleta. Localizamos el conducto Mesio-Vestibular, el conducto Mesio-Lingual
y el distal.
En
cuanto a la instrumentación, nos costó un poco conseguir patency en el conducto
distal ya que tenía una pequeña curva en el tercio apical, nos ayudamos de
precurvar limas K del 8# y del 10# e introducir la lima del 10 de Mtwo hasta
longitud de trabajo con poca presión previo pincelado. Usamos el mismo sistema rotatorio hasta una
30.05 irrigando continuamente con hipoclorito sódico al 2,5%.
De
protocolo final de irrigación utilizamos activación sónica ya que según Desai en
2009 es un sistema muy seguro. Las activaciones fueron 30’’ de hipoclorito ,
30’’ de EDTA al 17% y 30’’ de hipoclorito en cada conducto.
Secamos
los conductos con puntas de papel, con los calibres propios de cada conducto.
La
obturación la realizamos con puntas de Autofit del 4%, más puntas auxiliares
del 20# condensadas con espaciador digital del 25# y Top seal como sellador. Realizamos condensación vertical a -3mm de la
longitud de trabajo, el backfill lo rellenamos con la unidad β del
sistema B&L.
Colocamos
nuestra restauración provisional con IRM para evitar la filtración coronal y
darle más estabilidad.
Comentarios
1. Ahmed y cols en 2007 con una muestra de 100 segundos molares inferiores en la población sudanesa vieron que se encontraba un conducto único cónico el 4%, 2 conductos el 78%, 3 conductos separados completamente un 0% y conducto en C el 10%. Su manera de estudiarlo fue realizando apertura y después tiñéndolo.
2. Ah-Qudah y cols en 2009 en la población jordana observó que con un conducto único cónico el 8%, 2 conductos completamente separados 82%, 2 coductos fusionados el 5,4%, 3 conductos separados completamente un 0% y conducto en C el 10%. También lo realizaron haciendo aperturas e inyectando tinta para después diafanizar.
3. Demirburga y cols en 2012 en la población turca. Encontraron en una muestra de 925 segundos molares inferioes: un conducto único en 12 dientes(1,3%), 2 conductos completamente separados en 790 dientes (85%), 2 conductos en 83 dientes (9%), 3 conductos separados completamente 32 dientes (3,4%) y 4 conductos en 8 dientes (0,9%). Ellos obtuvieron el 0,65% de la muesta en conductos en “C”. Su estudio fue con CBCT.
4. Neelakantan y cols en 2010 estudiaron un muestra de 345 segundos molares inferiores en la población india, en la que obtuvieron los resultados de un conducto único cónico un 0%), 2 conductos totalmente separados el 83,4%, 3 conductos separados completamente el 8,98% y conducto en C un 7,53%. También lo realizaron con la técnica de tinción.
5. Gorduysus y cols en 2009 con una muestra de 50 dientes también en la población turca obtuvieron: un conducto único un 2%, 2 conductos el 8%, 3 conductos el 72% y 4 conductos otro 8%. Sin contar conductos en C. Ellos lo evaluaron desde el plano horizontal haciendo las aperturas.
En el caso que he presentado yo, la mayoría de estudios lo situarían en la clasificación de dos conductos fusionados (3 conductos coronales, 2 salidas). E intentando ser más concreto a lo que yo me he encontrado y viendo esta pequeña revisión en torno a 7-8% en poblaciones que no corresponden a la nuestra. A mi este caso me pareció precioso por la atípica posición de los conductos, ya que el conducto ML esta fuera de las leyes de simetría de Krasner y en Rankow en 2003.
De verdad agradezco tu pregunta, ya que con ella he hecho mucho hincapié de nuevo en la revisión de dichos molares.
Tan solo me gustaría que especificaras si la restauración que realizaste va a quedar como definitiva. ¿Mandaste una nota al referidor con tu opinión? Tanto si fue así como si no, ¿qué harías tú?
Un abrazo
A tu primera pregunta creo que si va a quedar definitiva, ya que no mandé ninguna nota, es una cosa que le he dado vueltas una vez he ido pensando más en el caso. Creo que lo conveniente si que sería levantar ese margen y colocar una restauración yuxtagingival más ajustada ya que en la imagen final distorradial se ve un desajuste del composite.
Independientemente siempre que restauro algo previo a realizar el tratamiento de conductos, lo intento tratar como si fuera a ser definitiva. Si veo posibilidad de filtración y no se ha vuelto a levantar ese margen por el motivo que sea (gran dificultad de acceso, que el paciente no lo desea) suelo agilizar las revisiones para evitar exposición de gutapercha.
Muchas gracias por las molestias y por la pregunta.