Caso Clínico Master: Premolar de 3 conductos 4U

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Nuevo caso clínico en el Blog con, nada menos, que un premolar de 3 conductos que nos trae Helena de la Rosa. Además os tenemos que anunciar que estamos preparando una nueva edición del MOOC en Endodoncia Avanzada que tanto éxito tuvo. Os informaremos en breve de las fechas, también os daremos información sobre las pruebas de acceso al Master. Dicho todo vamos con el caso:

Varón 32 años, sin antecedentes médicos de interés, derivado al Máster de Endodoncia porque presenta molestias al ocluir en el primer cuadrante. En la radiografía inicial, observamos una imagen radiolúcida a nivel del 15, caries en distal del 16, caries con afectación pulpar en el 17.

  A las pruebas diagnósticas pertinentes presenta:

14: Vitalidad positiva, percusión y palpación negativa y sondaje fisiológico. Presenta caries en distal. Tratamiento de elección: obturación distal.

15:  Vitalidad negativa, percusión y palpación positiva, y sondaje fisiológico. La restauración coronal presente con filtración. Diagnóstico final: Necrosis con periodontitis apical aguda. Tratamiento de elección: Necropulpectomía.

16: Vitalidad positiva ligeramente aumentada, percusión y palpación negativa, sondaje fisiológico. Presentando caries en distal. Diagnóstico final: Pulpitis reversible. Tratamiento de elección: Obturación distal.

17: Vitalidad negativa, percusión y palpación negativa, y sondaje fisiológico. Caries profunda con afectación pulpar. 

Diagnóstico final: Necrosis con periodontitis apical aguda. Tratamiento de elección: Necropulpectomía.

En la primera cita, limpiamos caries del 17 y 15, realizamos apertura y preflearing rotatorio con Sx y S1. Debido a la anatomía y dificultades encontradas en el 15, me dispongo a presentar la Necropulpectomía de esta pieza.

En la radiografía, podemos observar que  el 15 presenta una reabsorción periapical. Basándonos en artículos como Fuss₁, en 2003, la reabsorción externa más común, es la reabsorción por afectación pulpar. La afectación a la predentina o precemento, afecta, a su vez,  a los túbulos dentinarios, estimulando así el proceso inflamatorio debido a la actividad de los osteoclastos en el tejido pulpar o periradicular. Recordar que, las reabsorciones no evolucionan con sintomatología en los primeros periódos de evolución, y son sólo diagnósticados radiográficamente.

Primera cita

Anestésico: Articaína con epinefrina 1/200.000, técnica infiltrativa.

Aislamiento absoluto con dique de goma y clamp 7 (en el 17) y clamp 2 (en el 15).

Realizamos la apertura con fresa redonda de diamante y EndoZ. En esta primera cita, localizamos los conductos vestibular (CV) y palatino (CP) con sonda DG 16. Realizamos preflearing rotatorio con limas Sx y S1, estableciendo la longitud de trabajo (LT) con localizador de ápices y limas K #10, CV 17 mm y CP 16 mm. Utilizamos Hipoclorito de sodio 5% entre lima y lima. Dado que sospechábamos que existía un tercer conducto, decidimos colocar Hidróxido de Calcio y cemento provisional Cavit, y en la siguiente cita realizar un CBCT intraoperatorio_{3, 4}.

La decisión de colocar Hidróxido de calcio como medicación intraconducto fue, debido a que, nos proporciona un aumento del pH de la dentina y, a su vez, inhibe la actividad osteoclástica; además de sus múltiples propiedades. Por otro lado, Vera et cols.₂, en 2012, mostró que existía una disminución bacteriana asociada al uso de Ca(OH)₂.

Segunda cita

Realizamos CBCT Intraoperatorio_{3, 4} para analizar la anatomía del 15.

Como podemos observar, existe la presencia de dos conductos vestibulares (CMV y CDV), los cuales se bifurcan a nivel del tercio medio-apical.

Nos disponemos a continuar con el tratamiento endodóntico:

Anestésico: Articaína con epinefrina 1/200.000, técnica infiltrativa. Aislamiento absoluto con dique de goma y clamp 7 (en el 17) y clamp 2 (en el 15). Localización de conductos y longitud de trabajo con localizador de ápices: CP 16 mm/ CDV 17 mm/ CMV 18 mm. Instrumentamos con el sistema Protapper Universal hasta un F1 y calibrando apicalmente con el sistema Profile: CD 45.06/ CDV 45.06/ CMV 30.06

Realizamos técnica de irrigación con presión positiva (jeringa monojet 27G)  durante la instrumentación, utilizando como irrigante Hipoclorito de sodio 5%.

Debido a la complejidad del caso, decidimos colocar algodón y cemento provisional Cavit, y dar otra cita para realizar la obturación tridimensional.

Tercera cita

Anestésico: Articaína con epinefrina 1/200.000, técnica infiltrativa. Aislamiento absoluto con dique de goma y clamp 7 (en el 17) y clamp 2 (en el 15).

Realizamos el protocolo de irrigación final: Hipoclorito de sodio 5% + EDTA 17% + Hipoclorito de sodio5%, realizando activación ultrasónica con IRS. En cuanto a la activación del irrigante, nos basámos en artículos como el de Wiseman₅, en 2011, en el cuál se encontró que con este tipo de activación se eliminaba más del 85% del Ca(OH)₂. También, recordar que según artículos como el de Kontakiotis y cols.₆, el uso de Hidróxido de Calcio como medicación intraconducto no interfiere en la capacidad de sellado tridimensional y proporciona una mejor reparación periapical, como muestra Utrilla et cols.₇.

Una vez secado los conductos, comenzamos el sellado tridimensional con Autofit 6%, cemento Topseal y puntas accesorias #20. Decidimos realizar el downpack del CMV con el condensador alfa del sistema B&L, ya que era el que más dificultades presentaba. Una vez realizado, comenzamos con el downpack del CDV y CP.

Finalmente, realizamos el back fill con la pistola beta del sistema B&L.

Para todo el procedimiento del tratamiento endodóntico, fue indispensable el uso de magnificación.

Debido a que la pieza se encontraba muy debilitada y sólo presentaba dos paredes, se decidió colocar un poste de fibra de vidrio en el conducto palatino. Se recomendó colocar una corona provisional durante 6 meses para ver la evolución del caso, antes de colocar la corona definitiva.

1. Fuss, Zvi; Tsesis, Igor; Lin, Shaul. Root resorption: diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dental Traumatology, 2003, vol. 19, no 4, p. 175-182.

2. Vera, Jorge, et al. One-versus two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a histobacteriologic study. Journal of endodontics, 2012, vol. 38, no 8, p. 1040-1052.

3. Patel, S., Durack, C., Abella, F., Roig, M., Shemesh, H., Lambrechts, P., & Lemberg, K. (2014). European Society of Endodontology position statement: The use of CBCT in Endodontics. International endodontic journal, 47(6), 502-504.

4. Ball, R. L., Barbizam, J. V., & Cohenca, N. (2013). Intraoperative endodontic applications of cone-beam computed tomography. Journal of endodontics, 39(4), 548-557.

5. Wiseman, Anne, et al. Efficacy of sonic and ultrasonic activation for removal of calcium hydroxide from mesial canals of mandibular molars: a microtomographic study. Journal of endodontics, 2011, vol. 37, no 2, p. 235-238.

6. Kontakiotis, Evangelos G., et al. Effect of 2% chlorhexidine gel mixed with calcium hydroxide as an intracanal medication on sealing ability of permanent root canal filling: a 6-month follow-up. Journal of endodontics, 2008, vol. 34, no 7, p. 866-870.

7. Utrilla, L. S. Effect of different root canal sealers on periapical repair of teeth with chronic periradicular periodontitis. International endodontic journal, 1998, vol. 31, p. 85-89.