Caso clínico Master: La “Grande Bellezza” de la anatomía interna de un molar permanente joven

Nuevo caso en el Blog de nuestros alumnos de 2º, esta vez es Gianluca D'Amico el que nos trae un molar de un paciente cercano a la muchachada mas que a la edad adulta. Es mas, el mimos Gianluca es el que ha puesto el título al caso. Así es el.
Bueno, pues vamos al asunto:
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Acude al Master de Endodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid, un paciente de 8 años de edad sin antecedentes médicos de interés. La madre me explica que el motivo de consulta fue un “bulto” (fistula) en la encia a nivel del primer molar inferior izquierdo permanente que molestaba a la masticación.

A la exploración intraoral observamos una obturación oclusal profunda en el 36, una obturación ocluso-mesial del 75 y oclusal del 74, así como caries en mesial del 36, distal del 75 y 74. A nivel cervical de la encia por vestibular del 36, el niño presentaba una fistula.

Realizamos las pruebas diagnosticas en todo el tercer cuadrante, y nos encontramos con:

·      Vitalidad negativa en el 36

·      Percusión vertical aumentada en 36 (nos refiere que es el diente que le duele al masticar)

·      Percusión horizontal negativa en 36

·      Palpación a fondo de vestíbulo positiva en 36

·      Movilidad negativa en 36

·      Sondaje fisiológico alrededor del 36 y aumentado a nivel de la fistula. 

Siguiendo el dicho “Fistula que veáis, gutapercha que metáis”, procedemos a realizar una Fistulografía con un cono de Gutapercha estandarizado 15/.02

En la Rx periapical, observamos la gran extensión de la obturación oclusal del 36, con retracción solo del cuerno pulpar distal, además se puede apreciar una gran imagen radiolúcida que rodea los ápices de la raíz mesial y distal, así como la furca del 36.

Gracias a las pruebas diagnosticas y a la Rx de fistulografía llegamos al diagnostico definitivo de una necrosis pulpar con absceso apical crónico en el 36, por lo cual elegimos un tratamiento de Necropulpectomia de dicho diente. 

Explicamos al niño y a los padres el tratamiento que vamos a realizar y dejamos a que nos firmen el consentimiento informado.

Anestesiamos con técnica troncular inferior izquierda y tras realizar la apertura endodóntica aprovechando el material de obturación utilizado en oclusal del 36 aislamos el diente con dique de goma y Clamp Ivory numero 8. Una vez localizados los conductos MV, ML y D procedemos con el Preflaring del tercio coronal y medio utilizando una ProTaper Gold SX 19/.04 y una S1 18/.02. Entre lima y lima irrigamos siempre con NaOCl 5.25%. Una vez ensanchado el tercio coronal y medio del sistema de conductos radiculares, tomamos las longitudes de trabajo con una lima manual K10 y realizamos una Rx de conductometria.

 

   MV: 21mm desde la cúspide MV

    ML: 20.5mm desde la cúspide ML

    D: 21mm desde la cúspide DV

Seguimos el tratamiento irrigando con NaOCl al 5.25% y instrumentando con el sistema de limas PT Gold hasta una F2 25/.08 a LT, técnica corono-apical. Para la instrumentación del tercio apical del sistema de conductos radiculares del 36 empleamos el sistema de limas Mtwo, con menor conicidad de las limas respecto al sistema PT Gold para desgastar meno dentina posible en esta región de los conductos radiculares. Instrumentamos los conductos principales a LT hasta una lima apical maestra Mtwo 35/.05 en los mesiales y Mtwo 40/.04 en el conducto Distal. Entre cada lima, irrigamos con Hipoclorito de sodio al 5.25% y nos aseguramos de mantener siempre el Patency apical con una lima K10 a 0.5-1mm mas apical de nuestra LT.

Tras la instrumentación quimio-mecánica del sistema de conductos radiculares, procedemos al protocolo de irrigacion final con NaOCl 5,25% introducido en los conductos con aguja 27g salida en bisel y activado 1 minuto Ultrasonicamente con IrriSafe a 2mm de LT por cada conducto radicular. Sospechando un Istmo radicular entre los dos conductos mesiales, utilizamos un sistema “casero” de Irrigacion-aspiración del irrigante (como se puede apreciar en la foto). Introducía el irrigante en uno de los dos conductos mesiales y aspirabo con una micro cánula de Angelus en el otro conducto mesial, para que dirigía el flujo del irrigante inyectado hacia el Istmo de la raíz Mesial.

Procedemos a la activación Ultrasonica con Irrisafe del EDTA al 17% en los 3 conductos por 30s-1minuto mas irrigamos-aspiramos el Istmo en la raíz mesial con el mismo sistema casero.

Tras una irrigacion final con abundante NaOCl al 5.25%, aspiramos dentro de los conductos y secamos con conos de papel estériles.

Realizamos una Rx de Conometría con conos Autofit al 6% estandarizados a LT sin cemento sellador.

        MV: 35/.06%

        ML: 35/.06%

        D: 40/.06%

Una vez, realizada la Conometría, añadimos cemento sellador AH-plus al cono maestro, realizamos condensación lateral con cono accesorios y realizamos el tapón apical de 4mm con técnica termoplástica vertical caliente, para luego realizar el Backfill con la pistola Beta del sistema B&L. Para acabar el caso, introducimos una bolita de algodón, obturamos provisoriamente con Cavit, realizamos 3 radiografías periapicales finales y derivamos a su odontopediatra para la obturación definitiva.

 

Final Ortorradial

Final Mesiorradial

Final Distorradial